Но действительно ли это путь к здоровой нации? Почему мировой опыт показывает, что больше больниц — не значит больше здоровья, и как разумно планировать медицинскую инфраструктуру страны — в авторской колонке для TengriHealth рассуждает президент Академии профилактической медицины и член Американской ассоциации здравоохранения Алмаз Шарман.

Цифра, которая не давала покоя

Десять лет назад, обучаясь в Гарварде в программе для руководителей академических медицинских центров, я запомнил цифру, которая до сих пор не даёт мне покоя. Тогда Соединённые Штаты тратили на здравоохранение 17 процентов ВВП — около 2,5 триллиона долларов. Сегодня доля та же, но сумма удвоилась: более пяти триллионов. Это в шесть раз больше бюджета Пентагона и в шестнадцать раз превышает весь ВВП Казахстана.

Я привожу этот пример не для того, чтобы в очередной раз поговорить об Америке. Меня поразило другое: при таких колоссальных вложениях средняя продолжительность здоровой жизни в США уступает японской, канадской, большинству европейских стран. Колоссальные суммы уходят не на профилактику болезней и лечение, а на страхование, юристов и бесконечную бюрократию.

Один из моих гарвардских профессоров горько заметил тогда:

"Раньше мрамором отделывали храмы. Потом — банки. Сегодня — больницы".

Этот образ застрял в моей памяти. И сейчас, спустя десять лет, я всё чаще вспоминаю его, проезжая мимо очередной сверкающей стеклянной клиники.

До 40 процентов всего бюджета здравоохранения тратится на больничные койки (и львиную долю из этого — на последние недели жизни человека), оставляя профилактике ничтожные три процента, из-за чего система просто обречена бесконечно оплачивать запущенные стадии болезней.

Чем больше больниц, тем больше пациентов

Почему чужая история должна нас тревожить? Потому что любая страна, наращивающая медицинские расходы без чёткой стратегии, рано или поздно оказывается там же.

В Казахстане давно звучат тревожные сигналы об избыточных расходах в системе обязательного социального медицинского страхования. Пациентов направляют на бесконечные, нередко дублирующие друг друга анализы. Назначаются дорогие препараты с недоказанной эффективностью. Множатся необоснованные госпитализации и вызовы скорой там, где должна работать обычная логика участкового врача.

И всё это происходит на фоне больничного бума. Новые корпуса вырастают по всей стране — с современным оборудованием, глянцевыми фасадами и просторными холлами.

Но здесь работает один неудобный закон, знакомый любому урбанисту. Чем больше дорог строится в городе, тем больше машин на них появляется и тем сильнее пробки. В медицине эта закономерность работает похоже: чем больше в стране стационарных коек, тем больше пациентов находится, чтобы их заполнить. Это не лечение нации. Это обслуживание болезни.

Добавить автора цитаты

Добавить изображение

Алмаз Шарман

президент Академии профилактической медицины Казахстана

Конечно, больницы нам нужны. Вопрос лишь в том, какими они должны быть, сколько их нужно, где именно их строить и каковы должны быть больничные стандарты.

История Бахтияра

Прежде чем говорить о системе, нужно понять, что происходит внутри неё с конкретным человеком.

48-летний Бахтияр поступил на плановую операцию в районную больницу. После вмешательства развилось массивное внутреннее кровотечение. Местные врачи остановили кровь, но запустилась череда осложнений: тяжёлое поражение печени, генерализованная инфекция, отказ почек. Ночью санитарная авиация доставила его в Астану.

В реанимации врачи приняли человека на грани жизни и смерти. Шок. Кислородное голодание мозга. Каскадный отказ органов. Чтобы вырвать Бахтияра из лап смерти, потребовалась синхронная работа десятков специалистов — от трансфузиологов до клинических фармакологов, круглосуточная заместительная почечная терапия, сложнейшие схемы антибиотиков и непрерывный мониторинг.

Бахтияра спасли.

Но за этой историей стоит вторая, невидимая. В крупной казахстанской клинике значительная часть госпитализированных пациентов круглосуточно находится в реанимации. Исследования показывают: в отношении одного такого пациента медицинский персонал выполняет около 178 отдельных манипуляций в сутки. Каждая — с нулевым правом на ошибку.

Современный многопрофильный стационар по уровню сложности сопоставим с международным аэропортом или атомной электростанцией. И именно поэтому такие клиники нам жизненно нужны — для тех случаев, когда без современных технологий человека не спасти.

Когда больницы вредят

Но многие больницы Казахстана работают в зданиях советской эпохи. И никакое оборудование не улучшит устаревшую архитектуру.

Главная скрытая угроза старых корпусов — даже не изношенные коммуникации, а внутрибольничные инфекции. Это один из кошмаров мировой госпитальной медицины. Устойчивые к антибиотикам бактерии годами формируют биоплёнки внутри изношенных систем вентиляции, канализационных труб, технических шахт.

Советские стационары проектировались в иную эпоху — когда не существовало нынешних представлений о раздельных "чистых" и "грязных" потоках, изоляционных боксах для инфекционных больных, ламинарном движении воздуха с отрицательным давлением.

Можно ежегодно перекрашивать стены и менять кафель. Но невозможно изменить дефектную фундаментальную логику здания.

В мировой практике существуют чёткие, выверенные десятилетиями ориентиры жизненного цикла больничной инфраструктуры:

цифровое и тяжёлое медоборудование — морально устаревает за 5–15 лет;

операционные блоки и реанимации требуют масштабной модернизации каждые 10–20 лет;

инженерные коммуникации — вентиляция, водоснабжение, канализация — нуждаются в замене раз в 20–30 лет;

само здание больницы — после 40–50 лет эксплуатации, как правило, дешевле и безопаснее снести и построить заново.

Когда стоимость капитальной реконструкции превышает 60–70 процентов от стоимости нового здания, международные эксперты склоняются к строительству с нуля. Это не расточительство — это здравый смысл.

Уроки авиации для медицины

Но даже самые новые стены не решают проблему сами по себе. Можно купить лучший в мире томограф, поставить аппараты ИВЛ из Германии, обучить хирургов в Сингапуре или Цюрихе. Если лаборатория работает отдельно от реанимации, цифровые системы не интегрированы, а персонал действует без единых протоколов — качество помощи автоматически не вырастет. Нельзя собрать суперкар, взяв двигатель от Ferrari, тормоза от Volvo и кузов от Porsche. Получится дорогая груда несовместимых деталей.

Авиация добилась феноменального уровня безопасности не потому, что пилоты стали умнее. А потому, что ввела жёсткие чек-листы и стандартизированные процедуры. Знаменитые хирургические чек-листы, спасающие сегодня миллионы жизней, пришли в медицину именно от лётчиков-испытателей.

Эта идея отточенных процессов лежит в основе JCI — высшего международного стандарта аккредитации больниц. Кстати, ту же логику стандартизации блестяще освоил, как ни странно, не медицинский, а ресторанный мир: международные сети годами поддерживают идентичный вкус и качество в сотнях своих заведений на разных континентах — за счёт чётких стандартов, обучения, контроля и централизации.

Медицина, конечно, не общепит, и каждый пациент уникален. Но если индустрия питания смогла гарантировать предсказуемость на таком масштабе, то наша задача — обеспечить предсказуемость качества медицинской помощи в любой клинике страны — звучит уже не утопично, а вполне выполнимо.

Как может выглядеть медицинская карта страны

Строительство новых больниц принесёт пользу, когда оно будет жёстко подчинено демографии, региональной структуре заболеваемости и трезвому расчёту.

Нельзя возводить однотипные медицинские дворцы в регионах с малочисленным и убывающим населением. И столь же бессмысленно открывать перегруженные стационары без учёта стремительной урбанизации Алматы, Астаны и Шымкента.

Разумное планирование больничной сети должно опираться на несколько чётких принципов.

Во-первых, региональный демографический профиль. Там, где есть тенденция к старению населения, приоритетом должны быть мощные кардиологические и онкологические службы, реабилитация. Там, где много молодых семей и высокая рождаемость, — современные перинатальные центры.

Во-вторых, учёт урбанизации. В быстрорастущих мегаполисах нужны не россыпь мелких клиник, а компактные многопрофильные комплексы с продуманной транспортной логистикой для экстренных служб.

В-третьих, регионализация помощи. Районные больницы должны идеально владеть технологиями первичной стабилизации пациента. А сложную высокотехнологичную помощь следует концентрировать в мегаполисах и межрегиональных центрах, где хирурги выполняют большой ежедневный поток операций. Это напрямую определяет квалификацию: чем больше операций — тем выше мастерство.

Самая надёжная медицина рождается в триединстве клинической практики, науки и образования — именно поэтому крупные академические центры лидируют по качеству лечения во всём мире.

Проектируя новые медицинские пространства, мы должны закладывать в них гибкую архитектуру, способную адаптироваться к вызовам следующих тридцати лет. В этих больницах безопасность пациентов должна обеспечиваться самой конфигурацией коридоров и шлюзов. А цифровые системы и искусственный интеллект — встраиваться в работу врача бесшовно, как в современных авиалайнерах.

Главная битва — за пределами больничных стен

И вот мы подходим к самому важному.

Высокотехнологичные больницы — это критически важный элемент национальной безопасности. Это наш отряд спасения для действительно сложных случаев. Но было бы катастрофической ошибкой считать, что именно от количества коек зависит здоровье нации.

Базовая битва за здоровье граждан должна происходить за пределами больничных стен — на уровне профилактики, скринингов, здорового питания и сильной первичной медицины. Если в стране хорошо работают участковые врачи и семейные доктора, если внедрены национальные программы профилактики сердечно-сосудистых, онкологических и эндокринных заболеваний, если граждане осознанно относятся к своему питанию и образу жизни, то и потребность в гигантском количестве стационарных коек резко снижается.

Что можно делать прямо сейчас?

Трезвый пересмотр объёмов медицинской помощи. Каждая процедура, тест и госпитализация должны быть строго аргументированы клиническими протоколами. Избыточность — это не забота о пациенте, а неэффективные расходы.

Справедливый пересмотр тарифов на медицинские услуги. Система оплаты должна базироваться на объективных клинико-затратных группах (КЗГ), а не на субъективном принципе "степени технологичности" услуг. Только учёт реальных ресурсозатрат на лечение конкретных патологий обеспечит прозрачность финансирования и уберёт искусственные перекосы в доходах клиник.

Жёсткий контроль фармацевтического рынка. Лекарственный сектор не должен диктовать государству и пациентам свои ценовые правила, а доступ к жизненно необходимым препаратам не может становиться заложником коммерческих интересов.

Приоритет первичной медико-санитарной помощи. Поликлиники должны стать мощным щитом, а не просто пунктом распределения направлений в стационары.

Переход от медицины болезни к медицине здоровья. Профилактика должна стать ядром всей системы. Здоровое питание, физическая активность, контроль факторов риска, регулярные профилактические осмотры и скрининги способны сохранить значительно больше жизней, чем самые современные больницы и дорогостоящее лечение на поздних стадиях заболеваний.

Сегодня профилактика в Казахстане не на первом месте. А ведь предупредить болезнь на ранней стадии — в разы дешевле для бюджета и бесконечно гуманнее по отношению к человеку, чем потом героически и за огромные деньги лечить её последствия в реанимациях.

Новые подходы к медицинской инфраструктуре

Что нам нужно?

Нужны клиники мирового уровня, но ровно столько, сколько действительно требуется по объективным расчётам, в правильных местах и с правильной специализацией. Нужны больницы, где безопасность встроена в саму архитектуру, а лечение опирается на отточенные стандарты и чек-листы.

И самое главное — нужна система, в которой больница рассматривается как последняя линия обороны, а не как первая. Высокотехнологичный, точный, дорогой инструмент — для тех случаев, когда без него действительно не обойтись.

Будущее нашего здоровья должно строиться не на паническом страхе перед болезнью и не на уповании на дорогую больничную койку. Оно должно строиться на умении эту болезнь предвидеть, контролировать и предотвращать.

Это не утопия. Это выбор. И его ещё можно сделать.

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора

Об авторе: Алмаз Шарман — президент Академии профилактической медицины Казахстана, член Американской ассоциации здравоохранения. Специалист в области биомедицины и общественного здравоохранения.